狼疮性肾炎能活多久

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国医大师张琪肾小球肾炎水肿辨治六法 [复制链接]

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肾小球肾炎水肿辨治六法

一、风水初起,急用加味麻辛附子汤

急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作,或肾病综合征发病时,临床多以水肿为主要症状,水肿常从头面部开始,至周身浮肿,伴有咳嗽、喘息、畏寒,周身肢节酸痛等肺卫之证,辨证为肺气不宣,水湿不得下行而溢于肌表,形成风水之证。然此类患者临床常伴有面色?白、小便不利等肾阳虚、开阖失司、水气内停之证。

治疗当以宣肺清热温肾利水法,方用麻辛附子桂甘姜枣汤加味。药物组成:麻黄15g,附子10g,生石膏50g,苍术20g,细辛7g,桂枝15g,鲜姜15g,红枣5枚。方中以麻黄、细辛、生姜辛温宣肺为主,因多夹有热邪,故用石膏以清热,桂枝、苍术、大枣温脾除湿,附子温肾助阳为辅,诸药配合,水湿除而愈。如高度水肿不得卧时,可于方中加入葶苈子、冬瓜皮、西瓜皮等以助其利水之功效;如水肿经治缓解而又遇感染,伴有扁桃体肿大充血,水肿加重者,为邪热侵肺,宜加入麦门冬、黄芩、山豆根、知母等清咽利肺之品。

水肿的治疗宜从肺脾肾入手,辨证必须抓住以何脏为主,何脏为辅,用药方能分清主次。风水水湿不得下行,关键在肺,也与脾肾有关,故本方是以治肺为主,脾肾为辅,宣肺利水为首选,温脾肾辅之,相辅相成,故能取效。

病案1:张某,女,19岁,年1月4日初诊。肾病综合征病史2年余,水肿反复发作,近日因感冒水肿又复发,尿蛋白+++~++++,周身肢节酸痛,恶寒发热,咳嗽,小便不利,头面水肿,舌苔白,脉沉滑,此风寒犯肺,肺气不宣,脾肾阳虚之证,治以宣肺解表温阳利水之剂。拟方:麻黄15g,细辛5g,附子片15g,苍术15g,杏仁15g,生石膏50g,生姜15g,红枣5枚,玉米须50g,水煎日2次服。服药3剂,尿量增多,24小时尿量从ml增加至ml,水肿消退,咳嗽恶寒发热肢节痛均除,后用加味清心莲子饮治疗2个月,尿蛋白由++++降至±,继续以我院制剂清心莲子丸巩固治疗4个月,随访尿蛋白-,无明显症状,体力增强,远期疗效巩固。

二、阳虚阴水,真武参麦合用

肾病综合征、慢性肾小球肾炎以水肿为主证,周身水肿,腰以下肿甚,按之凹陷,不易恢复,或水肿时重时轻,反复不愈,尿少腰痛,畏寒肢冷,神倦,脘腹胀满,便溏,面色?白,舌体胖嫩,舌质淡,苔白滑,脉沉细;或伴口唇发绀,面色晦暗,舌质紫有瘀斑,脉沉涩。辨证为脾肾阳虚夹有血瘀之证,由于脾肾阳虚无力温运水湿形成水肿,谓为“阴水”。

治疗当以温肾健脾利水活血之剂,方用真武汤与参麦饮加味。药物组成:附子25g(先煎),茯苓30g,白术25g,白芍25g,干晒参15g,麦冬15g,五味子15g,益母草30g,红花15g,桃仁15g,生姜15g,甘草15g。方中附子为温助肾阳之品,干晒参、白术、茯苓、甘草益气健脾,白芍药、五味子、麦门冬敛阴滋阴;附子、干晒参、白术均为温热燥药,故用敛阴滋阴之剂相辅顾护阴液,防其热燥耗阴;高度水肿循环受阻,用益母草活血利水,桃仁、红花活血散瘀,与温阳药合用以改善血行及肢体末端循环。

本方除适用于慢性肾炎之水肿外,又适用于充血性心衰之水肿,辨证有脾肾阳虚证候,亦涉及心阳衰微,必须用附子温肾阳,干姜、干晒参、白术、茯苓益气温脾利水;益母草、桃仁、红花活血利水,活跃全身功能;附子具有回阳救逆、温补脾肾、散寒止痛功能,主治亡阳厥逆,表现为形寒肢冷,腹胀便溏,小便不利,四肢不温,水肿,甚则四肢厥冷,脉微或沉伏;通过附子的回阳作用,改善血液循环功能,从而消除水肿,恢复肾脏功能,此外亦可治疗心功能不全所致之水肿。但附子有毒不宜生用,其有效成分为乌头碱,宜久煎,据药理实验煮沸时间愈久,毒性大大减弱,其回阳救逆强心作用不减,一般先煮1小时,再入他药为佳。

病案2:申某,男,14岁,年4月6日初诊。患肾病综合征3年,曾用强的松治疗病情缓解。本年2月因感冒疾病复发,经治疗感冒已愈,但全身水肿不消,腹胀满,小便不利,手足厥冷,畏寒,下肢尤甚,面色?白,大便溏,尿蛋白+++,血浆总蛋白46g/L,白蛋白26g/L,球蛋白20g/L,脉沉,舌紫,苔滑润,舌体胖嫩,辨证为脾肾阳虚夹有瘀血之阴水,宜温补脾肾活血利水法。附子片20g(先煎),白术20g,茯苓25g,白芍15g,党参15g,生姜10g,益母草30g,红花15g,桃仁15g,泽泻20g,甘草15g,水煎日2次服。连服上药14剂,24小时尿量由ml增加至ml,浮肿消退,继以升阳益胃汤等药调治2个月,尿蛋白由+++减少至±,血浆总蛋白60g/L,白蛋白36g/L,球蛋白24g/L,脉象沉而有力,舌质红润,从而痊愈出院。

三、水气交阻,新方流气行水

慢性肾小球肾炎及肾病综合征大腹膨胀,四肢肿胀,面目虚浮,两胁作痛,小便不利,大便秘结,呕吐少食,口苦咽干,舌苔白厚腻或稍黄,脉象滑而有力。辨证为气滞水蓄为病,水气同病。气滞则水积,水积则气郁,气与水互结,阻碍三焦不得运行,故致大腹膨满,四肢肿胀;气不下行则两胁作痛;木气侮土,脾失健运,故见脘腹胀满,小便不利,大便不通等。

方用《局方》木香流气饮衍化。药物组成:干晒参15g,白术20g,茯苓20g,甘草10g,陈皮15g,半夏15g,公丁香10g,广木香7g,枳实15g,川朴15g,槟榔15g,香附15g,草果仁10g,青皮15g,大黄10g,肉桂7g。方中六君子汤健脾胃除痰湿,丁香、肉桂、草果仁温振脾阳,枳壳、川朴、槟榔、香附、青皮、木香疏郁理气以醒脾,大黄清泻胃热以利湿浊。方中药味虽多,然配伍严谨,用此方治疗肾病高度腹水常获捷效,服药后尿量增多,腹膨满随之宽松,直至消除,尿蛋白亦常随水肿之消退而减少。全方功用可概括为强健脾胃,温振脾阳,疏肝理气,泻热利湿。

病案3:陈某,女,55岁,年10月12日初诊。肾病综合征病史3个月,肢体及四肢肿胀,腹膨大胀满,胸满胁胀,口苦咽干,气逆不能平卧,小便不利,尿量少,大便不爽,舌苔厚腻,脉弦滑,曾用速尿及中药五苓散类无效。据上述脉证当属气滞水蓄,湿浊壅滞,脾运失职,以新方流气饮疏郁理气,健脾和胃,辅以泻热利湿法治疗。服药3剂,腹中肠鸣矢气甚多,尿量亦增多,继服4剂,气体下行,尿量增至一昼夜ml,原方加泽泻20g,猪苓20g,继服7剂,24小时尿量增至ml以上,腹胀全消,全身水肿亦消,尿检蛋白++~+++。继用升阳益胃汤、清心莲子饮调治4个月,尿蛋白±~+出院。

四、三焦水热,选用疏凿清利

慢性肾小球肾炎及肾病综合征,证见周身浮肿,头面肿甚,喘息口渴,口干咽干,小便不利,大便秘结,脘腹胀满,舌质红,舌苔白厚,脉象沉数或沉滑有力,辨证为水热壅结三焦之证。

《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”三焦功能通调,则水液分布代谢正常,反之感受外邪,饮食内伤,气滞不调,则三焦水湿与热邪郁滞不得输布,出现周身上下表里水肿。此方可使水邪从表里内外上下分消,则水邪自然再无留滞余地。药物组成:羌活10g,秦艽15g,槟榔20g,商陆15g,椒目15g,大腹皮15g,海藻30g,茯苓皮15g,泽泻10g,赤小豆30g,生姜皮15g,二丑各30g砸碎。本方为发表泻下利尿复合组成的方剂,羌活、秦艽发汗解表,开鬼门使水从汗解,腹皮、姜皮、茯苓皮辛散淡渗消皮肤之水,商陆、槟榔破坚攻积从大便排出,椒目、赤小豆、泽泻利水道使水从小便而出。发汗利小便通大便,表里上下分消其水,有如疏江凿河分除泛滥之水故名疏凿饮子。另加海藻、二丑以软坚散结攻逐水饮,以之治大腹水肿,其效甚佳。

病案4:于某,男,47岁,干部,年8月12日初诊。肾病综合征病史1年余,周身水肿,腹膨大,小便不利,尿色黄,大便秘,口舌干燥,舌苔厚腻,脉沉滑数,尿蛋白+++,曾用强的松及速尿等无明显效果,血浆蛋白及血脂均正常。辨证为水热壅结于三焦之证,水邪不得分布壅郁化热,宜加味疏凿饮子上下内外分消治之。槟榔20g,商陆15g,茯苓皮15g,腹皮15g,川椒15g,赤小豆30g,秦艽15g,羌活15g,玉米须50g,西瓜皮25g,二丑各30g,海藻30g,水煎日2次服。服药7剂,尿量增加,24小时达0ml。继以上方服之,连服10剂,24小时尿量增至ml。以上方加黄芪30g,连服14剂,水肿消退,尿蛋白++。继以清利湿热、益气健脾之剂治疗3个月,尿蛋白转阴,病愈出院。

五、湿热中阻,中满分消首选

急慢性肾小球肾炎及肾病综合征周身乏力水肿,以腹水为重者,症见腹部膨满,腹水明显,小便不利,大便秘,五心烦热,恶心呕吐,胃脘胀满,口干食纳减少;舌质红苔白厚腻,舌体胖大,脉弦滑或弦数;大量蛋白尿,血浆白蛋白低,血脂高,或肌酐尿素氮高。本证的病机为脾气虚不能升清而湿浊中阻,胃气滞不能降浊而热瘀,形成虚中夹瘀,湿热中阻之证。

方用东垣中满分消丸衍化,配伍严谨,药味虽多而不滥,体现了东垣治脾胃用分消法之特色。药物组成:黄芩15g,黄连10g,草果仁15g,川连15g,槟榔15g,半夏15g,干姜10g,陈皮15g,姜黄15g,茯苓15g,干晒参10g,白术10g,猪苓15g,泽泻15g,知母15g。

病案5:付某,男,33岁,年11月14日初诊。患肾病综合征3年余,水肿屡消屡作,尿蛋白+~++,近2个月因感冒水肿加重,腹膨大,高度腹水,尿量一昼夜ml左右,曾用速尿等尿量稍增,但停药尿量仍少,五心烦热,恶心呕吐,口干舌燥,腹胀难忍,舌苔白腻,脉象弦滑。辨证为脾湿胃热,升降失常,湿热中阻,气滞水停,宜健脾清胃热,除湿利水分消法。拟方:泽泻25g,猪苓20g,茯苓20g,白术20g,干晒参15g,干姜10g,黄芩10g,川连10g,槟榔20g,姜黄15g,砂仁15g,川朴20g,枳实15g,半夏15g,知母15g,甘草10g,水煎日2次服。服上方7剂,24小时尿量增加至ml,恶心呕吐消失,腹部宽松。守方继服7剂,24小时尿量继续增至~ml,腹胀全消,食纳好转,经治半年仅尿蛋白±,余症悉除。

六、上热下寒,瓜蒌瞿麦清肺健脾温肾

肾小球肾炎或肾病综合征出现水肿,小便不利,口干渴咽痛,或胃脘灼热,舌红苔燥,形寒肢冷,四肢困重,头昏沉,大便不实,腰膝酸痛,膝多沉重,此时辨证为肺脾肾功能失调,肺热脾虚肾寒,上热下寒,寒热交错之证。

肺为水之上源,若肺热则失于清肃下行,一方面呈现咽干口渴舌赤少津,另一方面出现小便不利形成水肿;脾主运化水湿,为人体水液代谢之枢纽,若脾虚则运化功能受阻以使水湿不得运行而停蓄;肾司开阖,若肾阳虚则畏寒肢冷,开阖失司小便不利。综上三脏寒热交错为病机之症结。方药组成:天花粉20g,瞿麦20g,附子15g,山药20g,泽泻20g,茯苓15g,麦冬20g,知母15g,桂枝15g,黄芪15g,甘草10g。方用天花粉、知母、麦门冬以清肺,肺热清则清肃下行;黄芪、山药、茯苓、泽泻益气健脾利湿,脾气健则运化功能复常,水湿得以正常分布自无停蓄为患;附子、桂枝温肾阳,肾阳充则恢复其开阖功能。

病案6:年10月曾治一呼姓妇女肾病综合征,经用强的松、雷公藤多甙及中药益气补肾清热等皆无效,来门诊求治。眼睑及双下肢浮肿不消,口干咽痛舌燥质红,下午低热37.8℃左右,尿少腰痛,畏寒面?,脉沉滑。尿蛋白+++~++++,红细胞5~7个/Hp,血浆总蛋白62g/L,白蛋白28g/L,球蛋白34g/L,胆固醇、甘油三脂均A高于正常值,诊断为肾病综合征,此病人曾系统用过强的松、环磷酰胺等药疗效不明显,为难治性肾病综合征。据其脉证分析,辨证为肺热脾虚肾寒证,投以本方加山豆根20g,重楼30g,服药14剂,体温转为36.7℃,尿量增多,24小时达m1左右,浮肿明显减轻,尿蛋白++~+++。继服14剂,浮肿消退,口干咽痛大减,尿蛋白+~++。以此方化裁继服50余剂,诸症皆除,尿蛋白-~±,血浆蛋白正常,从而缓解。

又治一张姓患者48岁,肾病综合征病史半年余,尿蛋白+++~++++,红细胞5~7个/Hp,血肌酐μmol/L,尿素氮mmol/L。周身水肿,小便不利,口干咽痛,胸中烦热,手心热,腰痛畏寒,少腹痛喜按,大便溏,舌质红少津,脉滑。曾用强的松、环磷酰胺及中药补脾肾药皆效果不显,辨证为肺胃热、脾肾虚寒、上热下寒、寒热错杂证,于本方加白术20g,炮姜15g,服药14剂复诊,口干及下腹痛、大便溏均好转,唯尿检蛋白+++,红细胞0~1个/Hp。嘱继服药,症状明显减轻,周身有力,舌见润,五心烦热亦轻。嘱继续服药前后60剂,尿蛋白3次检查皆阴性,红细胞-,血肌酐μmol/L,尿素氮9.56mmoI/L。此后病人坚持以本方化裁服药,治疗6个月,尿蛋白-~±,血肌酐及尿素氮皆下降至正常值,痊愈上班已5年余未复发。

版权声明:本文来源《中国百年百名中医临床家丛书?张琪》2年10月,中国中医药出版社出版,张佩青等编著,版权归权利人所有,仅供参考学习,不做用药指导。如有侵权,请联系删除!

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