肾小球肾炎水肿辨治六法
一、风水初起，急用加味麻辛附子汤
急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作，或肾病综合征发病时，临床多以水肿为主要症状，水肿常从头面部开始，至周身浮肿，伴有咳嗽、喘息、畏寒，周身肢节酸痛等肺卫之证，辨证为肺气不宣，水湿不得下行而溢于肌表，形成风水之证。然此类患者临床常伴有面色?白、小便不利等肾阳虚、开阖失司、水气内停之证。
治疗当以宣肺清热温肾利水法，方用麻辛附子桂甘姜枣汤加味。药物组成：麻*15g，附子10g，生石膏50g，苍术20g，细辛7g，桂枝15g，鲜姜15g，红枣5枚。方中以麻*、细辛、生姜辛温宣肺为主，因多夹有热邪，故用石膏以清热，桂枝、苍术、大枣温脾除湿，附子温肾助阳为辅，诸药配合，水湿除而愈。如高度水肿不得卧时，可于方中加入葶苈子、冬瓜皮、西瓜皮等以助其利水之功效；如水肿经治缓解而又遇感染，伴有扁桃体肿大充血，水肿加重者，为邪热侵肺，宜加入麦门冬、*芩、山豆根、知母等清咽利肺之品。
水肿的治疗宜从肺脾肾入手，辨证必须抓住以何脏为主，何脏为辅，用药方能分清主次。风水水湿不得下行，关键在肺，也与脾肾有关，故本方是以治肺为主，脾肾为辅，宣肺利水为首选，温脾肾辅之，相辅相成，故能取效。
病案1：张某，女，19岁，年1月4日初诊。肾病综合征病史2年余，水肿反复发作，近日因感冒水肿又复发，尿蛋白+++～++++，周身肢节酸痛，恶寒发热，咳嗽，小便不利，头面水肿，舌苔白，脉沉滑，此风寒犯肺，肺气不宣，脾肾阳虚之证，治以宣肺解表温阳利水之剂。拟方：麻*15g，细辛5g，附子片15g，苍术15g，杏仁15g，生石膏50g，生姜15g，红枣5枚，玉米须50g，水煎日2次服。服药3剂，尿量增多，24小时尿量从ml增加至ml，水肿消退，咳嗽恶寒发热肢节痛均除，后用加味清心莲子饮治疗2个月，尿蛋白由++++降至±，继续以我院制剂清心莲子丸巩固治疗4个月，随访尿蛋白-，无明显症状，体力增强，远期疗效巩固。
二、阳虚阴水，真武参麦合用
肾病综合征、慢性肾小球肾炎以水肿为主证，周身水肿，腰以下肿甚，按之凹陷，不易恢复，或水肿时重时轻，反复不愈，尿少腰痛，畏寒肢冷，神倦，脘腹胀满，便溏，面色?白，舌体胖嫩，舌质淡，苔白滑，脉沉细；或伴口唇发绀，面色晦暗，舌质紫有瘀斑，脉沉涩。辨证为脾肾阳虚夹有血瘀之证，由于脾肾阳虚无力温运水湿形成水肿，谓为“阴水”。
治疗当以温肾健脾利水活血之剂，方用真武汤与参麦饮加味。药物组成：附子25g（先煎），茯苓30g，白术25g，白芍25g，干晒参15g，麦冬15g，五味子15g，益母草30g，红花15g，桃仁15g，生姜15g，甘草15g。方中附子为温助肾阳之品，干晒参、白术、茯苓、甘草益气健脾，白芍药、五味子、麦门冬敛阴滋阴；附子、干晒参、白术均为温热燥药，故用敛阴滋阴之剂相辅顾护阴液，防其热燥耗阴；高度水肿循环受阻，用益母草活血利水，桃仁、红花活血散瘀，与温阳药合用以改善血行及肢体末端循环。
本方除适用于慢性肾炎之水肿外，又适用于充血性心衰之水肿，辨证有脾肾阳虚证候，亦涉及心阳衰微，必须用附子温肾阳，干姜、干晒参、白术、茯苓益气温脾利水；益母草、桃仁、红花活血利水，活跃全身功能；附子具有回阳救逆、温补脾肾、散寒止痛功能，主治亡阳厥逆，表现为形寒肢冷，腹胀便溏，小便不利，四肢不温，水肿，甚则四肢厥冷，脉微或沉伏；通过附子的回阳作用，改善血液循环功能，从而消除水肿，恢复肾脏功能，此外亦可治疗心功能不全所致之水肿。但附子有*不宜生用，其有效成分为乌头碱，宜久煎，据药理实验煮沸时间愈久，*性大大减弱，其回阳救逆强心作用不减，一般先煮1小时，再入他药为佳。
病案2：申某，男，14岁，年4月6日初诊。患肾病综合征3年，曾用强的松治疗病情缓解。本年2月因感冒疾病复发，经治疗感冒已愈，但全身水肿不消，腹胀满，小便不利，手足厥冷，畏寒，下肢尤甚，面色?白，大便溏，尿蛋白+++，血浆总蛋白46g/L，白蛋白26g/L，球蛋白20g/L，脉沉，舌紫，苔滑润，舌体胖嫩，辨证为脾肾阳虚夹有瘀血之阴水，宜温补脾肾活血利水法。附子片20g（先煎），白术20g，茯苓25g，白芍15g，*参15g，生姜10g，益母草30g，红花15g，桃仁15g，泽泻20g，甘草15g，水煎日2次服。连服上药14剂，24小时尿量由ml增加至ml，浮肿消退，继以升阳益胃汤等药调治2个月，尿蛋白由+++减少至±，血浆总蛋白60g/L，白蛋白36g/L，球蛋白24g/L，脉象沉而有力，舌质红润，从而痊愈出院。
三、水气交阻，新方流气行水
慢性肾小球肾炎及肾病综合征大腹膨胀，四肢肿胀，面目虚浮，两胁作痛，小便不利，大便秘结，呕吐少食，口苦咽干，舌苔白厚腻或稍*，脉象滑而有力。辨证为气滞水蓄为病，水气同病。气滞则水积，水积则气郁，气与水互结，阻碍三焦不得运行，故致大腹膨满，四肢肿胀；气不下行则两胁作痛；木气侮土，脾失健运，故见脘腹胀满，小便不利，大便不通等。
方用《局方》木香流气饮衍化。药物组成：干晒参15g，白术20g，茯苓20g，甘草10g，陈皮15g，半夏15g，公丁香10g，广木香7g，枳实15g，川朴15g，槟榔15g，香附15g，草果仁10g，青皮15g，大*10g，肉桂7g。方中六君子汤健脾胃除痰湿，丁香、肉桂、草果仁温振脾阳，枳壳、川朴、槟榔、香附、青皮、木香疏郁理气以醒脾，大*清泻胃热以利湿浊。方中药味虽多，然配伍严谨，用此方治疗肾病高度腹水常获捷效，服药后尿量增多，腹膨满随之宽松，直至消除，尿蛋白亦常随水肿之消退而减少。全方功用可概括为强健脾胃，温振脾阳，疏肝理气，泻热利湿。
病案3：陈某，女，55岁，年10月12日初诊。肾病综合征病史3个月，肢体及四肢肿胀，腹膨大胀满，胸满胁胀，口苦咽干，气逆不能平卧，小便不利，尿量少，大便不爽，舌苔厚腻，脉弦滑，曾用速尿及中药五苓散类无效。据上述脉证当属气滞水蓄，湿浊壅滞，脾运失职，以新方流气饮疏郁理气，健脾和胃，辅以泻热利湿法治疗。服药3剂，腹中肠鸣矢气甚多，尿量亦增多，继服4剂，气体下行，尿量增至一昼夜ml，原方加泽泻20g，猪苓20g，继服7剂，24小时尿量增至ml以上，腹胀全消，全身水肿亦消，尿检蛋白++～+++。继用升阳益胃汤、清心莲子饮调治4个月，尿蛋白±～+出院。
四、三焦水热，选用疏凿清利
慢性肾小球肾炎及肾病综合征，证见周身浮肿，头面肿甚，喘息口渴，口干咽干，小便不利，大便秘结，脘腹胀满，舌质红，舌苔白厚，脉象沉数或沉滑有力，辨证为水热壅结三焦之证。
《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦功能通调，则水液分布代谢正常，反之感受外邪，饮食内伤，气滞不调，则三焦水湿与热邪郁滞不得输布，出现周身上下表里水肿。此方可使水邪从表里内外上下分消，则水邪自然再无留滞余地。药物组成：羌活10g，秦艽15g，槟榔20g，商陆15g，椒目15g，大腹皮15g，海藻30g，茯苓皮15g，泽泻10g，赤小豆30g，生姜皮15g，二丑各30g砸碎。本方为发表泻下利尿复合组成的方剂，羌活、秦艽发汗解表，开*门使水从汗解，腹皮、姜皮、茯苓皮辛散淡渗消皮肤之水，商陆、槟榔破坚攻积从大便排出，椒目、赤小豆、泽泻利水道使水从小便而出。发汗利小便通大便，表里上下分消其水，有如疏江凿河分除泛滥之水故名疏凿饮子。另加海藻、二丑以软坚散结攻逐水饮，以之治大腹水肿，其效甚佳。
病案4：于某，男，47岁，干部，年8月12日初诊。肾病综合征病史1年余，周身水肿，腹膨大，小便不利，尿色*，大便秘，口舌干燥，舌苔厚腻，脉沉滑数，尿蛋白+++，曾用强的松及速尿等无明显效果，血浆蛋白及血脂均正常。辨证为水热壅结于三焦之证，水邪不得分布壅郁化热，宜加味疏凿饮子上下内外分消治之。槟榔20g，商陆15g，茯苓皮15g，腹皮15g，川椒15g，赤小豆30g，秦艽15g，羌活15g，玉米须50g，西瓜皮25g，二丑各30g，海藻30g，水煎日2次服。服药7剂，尿量增加，24小时达0ml。继以上方服之，连服10剂，24小时尿量增至ml。以上方加*芪30g，连服14剂，水肿消退，尿蛋白++。继以清利湿热、益气健脾之剂治疗3个月，尿蛋白转阴，病愈出院。
五、湿热中阻，中满分消首选
急慢性肾小球肾炎及肾病综合征周身乏力水肿，以腹水为重者，症见腹部膨满，腹水明显，小便不利，大便秘，五心烦热，恶心呕吐，胃脘胀满，口干食纳减少；舌质红苔白厚腻，舌体胖大，脉弦滑或弦数；大量蛋白尿，血浆白蛋白低，血脂高，或肌酐尿素氮高。本证的病机为脾气虚不能升清而湿浊中阻，胃气滞不能降浊而热瘀，形成虚中夹瘀，湿热中阻之证。
方用东垣中满分消丸衍化，配伍严谨，药味虽多而不滥，体现了东垣治脾胃用分消法之特色。药物组成：*芩15g，*连10g，草果仁15g，川连15g，槟榔15g，半夏15g，干姜10g，陈皮15g，姜*15g，茯苓15g，干晒参10g，白术10g，猪苓15g，泽泻15g，知母15g。
病案5：付某，男，33岁，年11月14日初诊。患肾病综合征3年余，水肿屡消屡作，尿蛋白+～++，近2个月因感冒水肿加重，腹膨大，高度腹水，尿量一昼夜ml左右，曾用速尿等尿量稍增，但停药尿量仍少，五心烦热，恶心呕吐，口干舌燥，腹胀难忍，舌苔白腻，脉象弦滑。辨证为脾湿胃热，升降失常，湿热中阻，气滞水停，宜健脾清胃热，除湿利水分消法。拟方：泽泻25g，猪苓20g，茯苓20g，白术20g，干晒参15g，干姜10g，*芩10g，川连10g，槟榔20g，姜*15g，砂仁15g，川朴20g，枳实15g，半夏15g，知母15g，甘草10g，水煎日2次服。服上方7剂，24小时尿量增加至ml，恶心呕吐消失，腹部宽松。守方继服7剂，24小时尿量继续增至～ml，腹胀全消，食纳好转，经治半年仅尿蛋白±，余症悉除。
六、上热下寒，瓜蒌瞿麦清肺健脾温肾
肾小球肾炎或肾病综合征出现水肿，小便不利，口干渴咽痛，或胃脘灼热，舌红苔燥，形寒肢冷，四肢困重，头昏沉，大便不实，腰膝酸痛，膝多沉重，此时辨证为肺脾肾功能失调，肺热脾虚肾寒，上热下寒，寒热交错之证。
肺为水之上源，若肺热则失于清肃下行，一方面呈现咽干口渴舌赤少津，另一方面出现小便不利形成水肿；脾主运化水湿，为人体水液代谢之枢纽，若脾虚则运化功能受阻以使水湿不得运行而停蓄；肾司开阖，若肾阳虚则畏寒肢冷，开阖失司小便不利。综上三脏寒热交错为病机之症结。方药组成：天花粉20g，瞿麦20g，附子15g，山药20g，泽泻20g，茯苓15g，麦冬20g，知母15g，桂枝15g，*芪15g，甘草10g。方用天花粉、知母、麦门冬以清肺，肺热清则清肃下行；*芪、山药、茯苓、泽泻益气健脾利湿，脾气健则运化功能复常，水湿得以正常分布自无停蓄为患；附子、桂枝温肾阳，肾阳充则恢复其开阖功能。
病案6：年10月曾治一呼姓妇女肾病综合征，经用强的松、雷公藤多甙及中药益气补肾清热等皆无效，来门诊求治。眼睑及双下肢浮肿不消，口干咽痛舌燥质红，下午低热37.8℃左右，尿少腰痛，畏寒面?，脉沉滑。尿蛋白+++～++++，红细胞5～7个/Hp，血浆总蛋白62g/L，白蛋白28g/L，球蛋白34g/L，胆固醇、甘油三脂均A高于正常值，诊断为肾病综合征，此病人曾系统用过强的松、环磷酰胺等药疗效不明显，为难治性肾病综合征。据其脉证分析，辨证为肺热脾虚肾寒证，投以本方加山豆根20g，重楼30g，服药14剂，体温转为36.7℃，尿量增多，24小时达m1左右，浮肿明显减轻，尿蛋白++～+++。继服14剂，浮肿消退，口干咽痛大减，尿蛋白+～++。以此方化裁继服50余剂，诸症皆除，尿蛋白-～±，血浆蛋白正常，从而缓解。
又治一张姓患者48岁，肾病综合征病史半年余，尿蛋白+++～++++，红细胞5～7个/Hp，血肌酐μmol/L，尿素氮mmol/L。周身水肿，小便不利，口干咽痛，胸中烦热，手心热，腰痛畏寒，少腹痛喜按，大便溏，舌质红少津，脉滑。曾用强的松、环磷酰胺及中药补脾肾药皆效果不显，辨证为肺胃热、脾肾虚寒、上热下寒、寒热错杂证，于本方加白术20g，炮姜15g，服药14剂复诊，口干及下腹痛、大便溏均好转，唯尿检蛋白+++，红细胞0～1个/Hp。嘱继服药，症状明显减轻，周身有力，舌见润，五心烦热亦轻。嘱继续服药前后60剂，尿蛋白3次检查皆阴性，红细胞-，血肌酐μmol/L，尿素氮9.56mmoI/L。此后病人坚持以本方化裁服药，治疗6个月，尿蛋白-～±，血肌酐及尿素氮皆下降至正常值，痊愈上班已5年余未复发。
版权声明：本文来源《中国百年百名中医临床家丛书?张琪》2年10月，中国中医药出版社出版，张佩青等编著，版权归权利人所有，仅供参考学习，不做用药指导。如有侵权，请联系删除！
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